Dấu ấn của Toà án cấp phúc thẩm và Toà án cấp trên
Tòa án Quận Columbia
  • 1 Hiện hành Bảng câu hỏi
  • 2 Truy Cập
  • 3 Hoàn thành

Biểu mẫu bảng câu hỏi kiểm tra sức khỏe

Các triệu chứng trong bảy ngày qua

* Bạn có bị ho, khó thở / khó thở hoặc hai hoặc nhiều hơn các triệu chứng sau đây trong 48 giờ qua:

  • Sốt hoặc ớn lạnh?
  • Đau nhức cơ hoặc cơ thể?
  • Mất vị giác hoặc mùi mới?
  • Nghẹt mũi hay sổ mũi?
  • Bệnh tiêu chảy?
  • Mệt mỏi?
  • Đau đầu?
  • Đau họng?
  • Buồn nôn hoặc nôn mửa?
Bạn đã từng ở gần ai đó bị sốt chưa

* Trong vòng 14 ngày qua, bạn có tiếp xúc cơ thể gần (cao 6 feet trở lên trong tổng thời gian 15 phút) với bất kỳ ai có kết quả xét nghiệm dương tính với COVID-19 hoặc bất kỳ ai có các triệu chứng của COVID-19 không?

Sinh động Tích cực

* Bạn hiện đang cách ly hoặc cách ly vì bạn có thể đã tiếp xúc với một người có COVID-19 hoặc lo lắng rằng bạn có thể bị bệnh với COVID-19?