Formulario de solicitud de establecimiento de proveedores de tribunales de DC

Fecha:*

Solicitante *

Tipo de solicitud *

Uso exclusivo de la División de Presupuesto y Finanzas
Registro SAM Renunciado, Cláusula FAR			Aprobador de exención de SAM
Clasificación de proveedores:			Tipo de proveedor
Tipo de servicio DCC			Grupo de pago
Términos de pago

DECLARACIÓN DE LA LEY DE PRIVACIDAD
La siguiente información se proporciona para cumplir con la Ley de Privacidad de 1974 (PL 93-579). Toda la información recopilada en este formulario se requiere según las disposiciones de 31 USC 33Z y 31 CFR 210. Esta información será utilizada por el Departamento del Tesoro para transmitir datos de pago por medios electrónicos a la institución financiera del proveedor. El no proporcionar la información solicitada puede retrasar o impedir la recepción de pagos a través del Sistema de Pago de la Cámara de Compensación Automatizada.

DECLARACIÓN DE LA LEY DE PRIVACIDAD

La siguiente información se proporciona para cumplir con la Ley de Privacidad de 1974 (PL 93-579). Toda la información recopilada en este formulario se requiere según las disposiciones de 31 USC 33Z y 31 CFR 210. Esta información será utilizada por el Departamento del Tesoro para transmitir datos de pago por medios electrónicos a la institución financiera del proveedor. El no proporcionar la información solicitada puede retrasar o impedir la recepción de pagos a través del Sistema de Pago de la Cámara de Compensación Automatizada.

La información ingresada a continuación debe coincidir con el registro SAM de su entidad.

Nombre del proveedor *

(*** Nombre del proveedor debe ser el nombre exacto de la entidad registrada en SAM ***)

Identificador único de entidad (UEI) *

(*** El Identificador Único de Entidad (UEI) debe ser el código alfanumérico de 12 dígitos asignado por SAM a su entidad registrada ***)

Código de la jaula *

(*** Código de activación de registro SAM ***)

Identificación fiscal *

( *** Por favor ingrese NIF registrado en SAM ***)

ALC (si es federal)

ID de socio comercial: (si es federal)

Dirección de envio *

(*** Ingrese la dirección postal completa, incluidos el estado y el código postal ***)

Nombre del banco

Número de ruta bancaria (ABA)

Número de cuenta bancaria

Consultando su ahorro

Cuentas de cheques

Ahorrando

Información adicional requerida solo de proveedores de servicios de defensa

	Colegio de Abogados No.
	no abogado

Sistema de cupones web de los tribunales de DC (programa seleccionado) *

CJA

CCAN

Legalización de un testamento

CRRD

Dirección de correo electrónico *

Información opcional
Nombre alternativo
Número de teléfono
Información de contacto
Dirección de correo electrónico

Uso exclusivo de IBC La información anterior se agregó/actualizó en Oracle y se verificó la precisión de la entrada de datos de acuerdo con los procedimientos.
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